（20 年）学证字第 号

　　市（州）教育行政部门（公章） 毕业学校（公章） 经办人：经办人： 联系电话： 联系电话：

　　年 月日 年 月 日

　　…………………………骑 缝 章…………………………

　　四川省普通高中学历证明书存根

　　（20 年）学证字第 号

　　兹证明学生 ，性别 ， 年月日出生，系省（直辖市、自治区） 市（州） 县（市、区）人。于年 月至年 月在学校就读普通高中并毕业，学籍号为 ，原毕业证书号为。现因遗失毕业证书，本人要求证明其学历。经核实情况属实，特发此件，以资证明。

　　市（州）教育行政部门（公章） 毕业学校（公章） 经办人： 经办人： 联系电话： 联系电话： 年月日年月日

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